자살예방 & 생명사랑 사업 아이디어 제안서

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2020년     월      일

신청자 :                          (인)

□ 제출서류 : 자유서식에 의해 기타 필요한 내용은 첨부 가능

□ 신청서류 : 동두천시청 홈페이지 다운로드

□ 제출방법 : 이메일(ddcwf0401@daum.net), 팩스(031-858-2366)

방문(중앙로 249 두드림희망센터 2층)

□ 문의사항 : 동두천시 지역사회보장협의체(031-858-2365)

개인정보 제공 및 활용 동의서

□ 수집 및 이용 목적

○ 제안서의 보완요구 및 제안 채택의 알림

□ 수집항목

○ 본인정보 (1. 성명, 2. 생년월일, 3. 주소, 4. 연락처, 5. E-mail)

□ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 접수자의 개인정보는 제안서 제출일로부터 2년(미채택 시 파기)

□ 동의 및 거부관리

○ 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대하여 동의를 거부하실       권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보 수집·동의를 거부하시는 경우에        자살예방 & 생명사랑 아이디어 제안의 채택에 있어 불이익이 발생할 수        있음을 알려드립니다.

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「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 제공 및 활용에 동의함.

동의함□	동의안함□

2020년     월     일

성  명  :                (서명)

동두천시 지역사회보장협의체 공동위원장 귀하